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DMLA

Qu'est-ce que la DMLA ?

C’est une maladie dégénérative concernant les personnes de plus de 50 ans qui consiste en la destruction des cellules de la macula.

En effet, avec le temps, le vieillissement de la rétine est inéluctable et il se produit des altérations des différentes cellules de la macula ainsi que de l’épithélium pigmentaire et de la choroïde entrainant une atrophie maculaire plus ou moins rapide (DMLA sèche). Il peut également se produire au cours de ce processus une prolifération sous la rétine de vaisseaux anormaux (DMLA humide).

Elle touche plus d’un million de personnes en France.

C’est la première cause de cécité dans les pays développés.

 

FACTEURS DE RISQUES

Il n’existe pas de cause directe de la DMLA mais des facteurs de risques :

  • L’âge : comme son nom le suggère , l’âge est le facteur de risque le plus important et la DMLA augmente avec le vieillissement. Toutes formes confondues, elle touche 1 personne sur 100 entre 50 et 55 ans, 10 personnes sur 100 entre 55 et 65 ans, 15 personnes sur 100 entre 65 et 75ans et 25 personnes sur 100 après 75ans. Les formes graves de la maladie touche plus de 7% des plus de 75 ans.
  • Les antécédents familiaux : le fait d’avoir un membre de sa famille atteint de DMLA augmente le risque par 3 d’avoir soi-même un jour une DMLA. Il existe donc une prédisposition génétique à faire la maladie
  • Le tabagisme : augmente le risque par 2 ou 3 de faire une DMLA.
  • Les pathologies cardiovasculaires comme l’hypertention arterielle et l’artheriosclérose et la surcharge pondérale augmentent également mais plus modérément le risque de survenue.
  • Les facteurs alimentaires : en fonction de sa composition , l’alimentation a un rôle protecteur ou augmente le risque de DMLA

DIFFÉRENTES FORMES POSSIBLES

Les formes débutantes de la maladie : Maculopathie Liées à l’Age (MLA) qui s’aggraveront ou non.

Les formes plus évoluées :

  • La DMLA atrophique ou « sèche »
  • La DMLA exsudative ou « humide »( dite aussi DMLA neovasculaire)

LA MLA : Le vieillissement de la macula peut prendre plusieurs aspect :

  • apparition de taches blanches ou drusen qui correspond à l’accumulation de déchets sous la rétine
  • apparition d’altération de l’épithélium pigmentaire ( mottes très sombres )
  • accumulation de matériel (lipofuschine) sous la macula
  • atrophie au début localisée de la macula : perte de cellules et d’épaisseur. 

Très fréquentes dans la population de plus de 50 ans ces lésions augmentent avec l’âge : 25% après 55ans; 85% après 80 ans.

Ces atteintes débutantes n’entrainent pas ou peu de modification de la vision au début et est découverte le plus souvent lors d’un examen du fond d’œil. Elles n’évoluent pas obligatoirement vers les formes graves de la maladie mais doivent êtres surveillées régulièrement.

La DMLA Atrophique ou sèche :

C’est la forme la plus fréquente de la DMLA. Les cellules visuelles de la macula disparaissent progressivement par plages qui s’étendent lentement. Elle évolue lentement sur 10 voire 20 ans et entraine une baisse de vision très lente au début sur plusieurs mois ou années. Cependant les lésions atrophiques finissent par confluer et atteindre le centre de la macula entrainant une chute profonde de la vision.

Il n’existe pas de traitement pour ce type de DMLA

La DMLA exsudative ou humide :

Elle survient plus brutalement en quelques jours ou quelques semaines et est provoquée par l’apparition sous la rétine de vaisseaux sanguins anormaux , les neovaisseaux. Ces vaisseaux sanguins sont particulièrement poreux et fragiles. Ils laissent sortir du plasma et du sang hors du système vasculaire entrainant un œdème et des hémorragies au niveau de la macula. La baisse de vision peut être alors rapide et profonde.

 

Il existe des traitements pour cette forme de DMLA : les injections intra vitréennes d’anti-VEGF.

 

SYMPTÔMES

Dans les formes débutante de la maladie (MLA) : peu ou pas de signes cliniques, parfois une gêne en faible lumière ou une vision légèrement déformée mais qui ne s’aggrave pas avec le temps.

Le diagnostic est fait lors de l’examen ophtalmologique.

Dans la DMLA humide, le début est plus brutal (quelques jours à quelques semaines ) : les signes suivants peuvent être associés à des degrés variables :

  • Baisse de vision profonde prédominant de prés en quelques jours
  • Vision déformée ou métamorphopsie
  • Tache noire au centre du champs visuel
  • Baisse de la sensibilité aux contrastes

Dans la DMLA sèche : beaucoup plus progressif que la précédente

  • Baisse de vision progressive surtout de prés et majorée en faible lumière . la baisse de vision peut être profonde si la maladie est évoluée
  • Vision déformée souvent moindre que dans la forme précédente
  • Tache noire ou grise centrale ou excentrée; lettres qui disparaissent à la lecture : l’aggravation est progressive sur plusieurs mois
  • Baisse de la sensibilité en faible lumière
  • Sensation d’éblouissement en forte lumière

 

 

 

 

EXAMENS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

Il est dépisté par l’examen du fond d’œil (aidé si besoin de rétinophotographies).

L’examen clinique est complété par un OCT (Optical Coherent Tomography) et une angio-OCT.

L’ angiographie à la fluorescéine et parfois au vert d’indocyanine reste l’examen clé de son diagnostic en repérant la présence et d’étendue de la neovascularisation.

TRAITEMENTS ADAPTÉS

Dans la forme sèche : comme évoqué plus haut, il n’existe malheureusement pas de traitement curatif. On prescrit habituellement des compléments alimentaire pour réduire le risque de survenu de la maladie sur le 2eme œil.

Cependant la baisse de vision est souvent progressive ce qui laisse le temps de s’y adapter et de s’équiper (loupe, éclairage , loupe électronique) pour compenser la dégradation visuelle qui évolue sur plusieurs années.

Dans la forme humide : il existe des médicaments efficaces, les anti-VEGF qui sont injectés directement dans la cavité vitréenne (injection intra vitréenne : IVT) et qui permettent de stopper son évolution et souvent de regagner de la vision.

Les injections intra vitréennes d’anti vegf sont le traitement de première intention de la DMLA humide

Ces traitements agissent en empêchant les vaisseaux anormaux de se développer et font régresser les œdèmes maculaires responsables de la dégradation visuelle.

Ils sont d’autant plus efficaces s’ils sont débutés à un stade précoce de la maladie (dès le diagnostic fait) et sont sans intérêt dans des formes trop anciennes et trop évoluées.

Les traitement anti vegf utilisés sont principalement le LUCENTIS ( ranibuzumab) et l’EYLEA(aflibercept) .

Différents protocoles de traitement sont utilisés pour optimiser l’efficacité tout en limitant le nombre d’injection et limiter les récidives fréquentes dans cette maladie.

Après un traitement initial ou « traitement d’attaque » de 3 injections espacées de 1 mois , on propose 2 type de schémas de traitements :

  1. Le schéma « PRN » ou au besoin qui délivre les injections après la survenue d’une récidive
  2. Le schéma « treat and extend » : traite « à priori » avant la survenue de la récidive et qui est précédé d’un examen OCT avant toute nouvelle injection. Il permet une augmentation progressive des intervalles des piqûres et réduit ainsi leur nombre tout en maintenant une efficacité maximum. C’est le plus utilisé actuellement.

Dans certains cas beaucoup plus rares, il peut être proposé un traitement par photothérapie dynamique ou PDT qui consiste en une perfusion d’une molécule photo sensibilisante suivie de l’utilisation d’un laser sur la lésion

 

 

QUESTIONS FRÉQUENTES

Vais-je devenir aveugle avec la DMLA ?  NON 
La DMLA, quelle que soit sa forme, peut faire perdre la vision centrale des 2 yeux, et rendre la lecture ou la reconnaissance des visages impossible, ainsi que la conduite d’une voiture.

Vous ne serez jamais dans le noir et vous pourrez toujours vous diriger seul. 

Y-a t-il intérêt à se faire opérer de la cataracte quand on a une DMLA ? OUI 

Vous avez au contraire grand intérêt à tout faire pour optimiser votre vision périphérique en enlevant une cataracte qui occulte l’ensemble de votre rétine, y compris la rétine périphérique saine.

L’opération de la cataracte aggrave t-elle la DMLA ? NON 

Cette hypothèse a été évoquée, mais les études à grandes échelles ont démontré que l’opération de la cataracte n’aggravait pas la DMLA, et ne provoquait pas non plus la DMLA.

Mais compte tenu de l’âge commun auquel apparaissent ses 2 pathologies, la DMLA peut succéder à une opération de cataracte, sans qu’il y ait de relation de cause à effet.

Est-ce que mes 2 yeux sont atteints ? OUI 

Le risque est important( 30 à 50% sur 5ans) mais pas obligatoire d’où l’importance de la surveillance.

Le traitement est-il chronique ? PARFOIS

Il peut être nécessaire de prolonger le traitement pour maintenir les résultats fonctionnels et empêcher l’aggravation parfois plusieurs années.

Pour d’autres renseignements sur le sujet, vous pouvez téléchargez la fiche de consentement éditée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’OPHTALMOLOGIE. Il est indispensable de la lire avant l’opération et de la remettre au chirurgien SIGNÉE :  FICHE SFO – INJECTION INTRA VITREENNE

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