Pathologies de la Cornée
& du film lacrymal

Qu'est-ce que c'est ?

Le trou maculaire est un trou arrondi et de toute l’épaisseur du centre de la rétine appelée macula sans perte de substance.

Dans la majorité des cas il est idiopathique (compliquant un décollement postérieur du vitré physiologique lors du vieillissement et la levée d’adhérences trop fortes entre le vitré et le centre de la rétine). Il atteint principalement les patients de plus de 60 ans, plus souvent les femmes et peut être bilatéral jusqu’à 15% des cas. Il peut survenir cependant chez des patients plus jeunes après un traumatisme ou dans la myopie forte.

Quels sont les symptômes du trou maculaire ?

Il provoque une baisse de vision plus ou moins rapide de loin et de près, qui dans certains cas passe inaperçue lorsque la vision de l’autre œil est normale. Des déformations des lignes et des lettres (métamorphopsies), des objets vus plus gros ou plus petits qu’ils ne le sont réellement (macropsie et/ou micropsie) sont également courants, ainsi que la perception de lignes entrecoupées au centre ou d’une tâche centrale sombre (scotome central).

En l’absence de traitement, la vision va s’effondrer progressivement jusqu’aux alentours de 1/10.

Si les symptômes sont brutaux, il faut consulter en urgence dans les 8 jours car ils ressemblent à ceux de la DMLA qui nécessite un traitement rapide.

Si le trou maculaire est confirmé, son traitement est moins urgent et doit être effectué dans les 2 mois. Plus tard, la chirurgie reste possible mais le potentiel de récupération visuelle est moins bon.

Existe-t-il des moyens de prévention d’un trou maculaire ?

Si une menace de trou maculaire peut évoluer favorablement lors de la séparation de la traction vitréo-fovéolaire, il n’y a aucun moyen de prévenir la formation d’un trou maculaire qu’il est important de diagnostiquer à un stade précoce avant que la vision s’effondre. Pour cela, des examens ophtalmologiques périodiques sont recommandés chez les patients qui ont déjà souffert de la même maladie sur l’œil controlatéral.

Examens de diagnostic

Son diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil avec l’aide de lentilles à fort grossissement (avec vérification de l’intégrité de la périphérie rétinienne et de la transparence du cristallin) avec souvent rétino-photographies couleurs.

Dans tous les cas l’OCT (tomographie de cohérence optique) est indispensable pour confirmer le trou de pleine épaisseur et mesurer son diamètre dont dépendront le pronostic et guideront la technique chirurgicale. Une biométrie peut être effectuée si une cataracte est associée et doit être opérée simultanément.

Quel est le traitement du trou maculaire ?

Son traitement est uniquement CHIRURGICAL. Aucun traitement médical n’est efficace avant l’opération. Il n’existe aucun espoir de guérison spontanée sans chirurgie, hormis des cas exceptionnels de trous de très petits diamètres.

Non urgente, cette opération est a programmer dans un bloc opératoire spécialisé en chirurgie de la rétine pour être réalisée en 20 à 30 minutes en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (exceptionnellement sous anesthésie générale). Celle-ci permet une chirurgie totalement indolore sans aucun mouvement involontaire de l’œil, dont l’anesthésie empêche de voir le déroulement de l’opération.

Par des micro-incisions de 0,4 mm de diamètre dans le « blanc de l’œil » et sans suture, cette chirurgie consiste à retirer sous microscope opératoire toutes les tractions mécaniques sur les bords du trou maculaire qui ont induit sa formation.  Le vitré est d’abord séparé de la rétine et aspiré (vitrectomie). A l’aide d’une micro-pince les membranes sont ensuite pelées, tout d’abord la membrane épirétinienne (si elles est présente) puis la limitante interne de la rétine maculaire, sous contrôle du microscope opératoire couplé à des images OCT per opératoires et l’aide de colorants améliorant le contraste. Pour aider sa fermeture du trou, l’intervention se termine par l’injection d’une bulle de gaz fluoré (SF6 ou C2F6) qui remplit la cavité vitréenne l’œil. C’est ce gaz qui va comprimer et rapprocher les bords du trou afin d’obtenir sa fermeture, sous réserve de respecter la position « face vers le sol » strictement pendant une semaine en post-opératoire .

La bulle de gaz se résorbera spontanément et progressivement en 15 jours à 1 mois en étant remplacé par de l’humeur aqueuse produite par l’œil. Les voyages en avion, les séjours en altitude et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale sont contre-indiqués tant que persiste une bulle de gaz dans l’œil.

 

Si une cataracte existe lors du diagnostic, elle peut gêner la chirurgie rétinienne et il fréquemment proposé de réaliser sa chirurgie de façon combinée lors de la même opération.

En effet comme toute vitrectomie, cette chirurgie majore plus ou moins rapidement les cataractes dans un délai de 6 mois à 3 ans qui entraîne une baisse de vision progressive jusqu’à son opération.

Quels sont les résultats de cette chirurgie ?

Une fermeture du trou maculaire est observé dans 90% à 95% des cas selon la taille initiale du trou.

La récupération visuelle se fait très progressivement suite à la résorption complète de la bulle de gaz. Elle dépend de l’ancienneté et de la taille du trou, de l’obtention ou non de sa fermeture et des éventuelles pathologies rétiniennes associées (myopie forte, maculopathie liée a l’âge…).

La vision sera ainsi mauvaise pendant les 2 premières semaines post opératoires en raison de l’obstacle de la bulle de gaz.

A partir de la 3ème semaine, cette bulle se fragmente et diminue de volume pour devenir visible dans le champ visuel inférieur.

Après résorption du gaz, la vision s’améliore rapidement le 1er mois puis plus lentement pendant 6 mois.

Au delà, il y a peu de chance de récupérer sauf si une cataracte s’est développée.

Dans plus de 75% des cas, la vision finale est comprise entre 5/10 et 10/10 (50% entre 8/10 et 10/10).

Quelles sont les consignes post opératoires a respecter

  • Garder la positon « face vers le sol » (position bulle) quelle que soit votre position debout, assis ou couché, l’axe de votre regard doit rester tourné vers le sol au moins six heures / jour pendant 7 jours, tête penchée en avant. Ceci conditionne la fermeture du trou et la réussite de la chirurgie. Ceci n’interdit pas de parler, lire un livre, consulter une tablette ou un ordinateur posé sur les genoux ou sur le sol, ni de se promener, mais en regardant ses pieds
  • Instiller les collyres prescrits
  • Ne pas prendre l’avion ou aller à la montagne au-dessus de 800m tant que le gaz n’a pas disparu (risque d’hypertonie oculaire douloureuse et dangereuse)
  • Les douches sont possibles en fermant bien l’œil opéré et en instillant les collyres juste après. Il est par contre interdit de mettre la tête sous l’eau (baignoire ou piscine ou bain de mer) pendant 3 semaines

Questions fréquentes

Est-ce que cela fait mal ? NON, ni la chirurgie, ni les suites post opératoire.

Une sensation de « grain de sable est souvent ressentie, tout comme des douleurs dans la nuque et le dos (liées à la position) mais pas de douleur oculaire. Tout au plus un simple antalgique comme le PARACETAMOL suffit à soulager l’inconfort des 48 premières heures.

Est-ce normal si je n’y vois pas dans les jours suivants l’opération ? OUI
A travers le gaz la vision est réduite à la perception de la lumière, des formes et silhouettes, et de quelques couleurs. Le gaz se résorbe en 10 jours à 1 mois selon le gaz utilisé. La vision se rétablit progressivement au fur et à mesure de la résorption du gaz du haut vers le bas.

Est-ce normal si je vois une ligne horizontale qui bouge ? OUI

Elle correspond à la limite gaz/liquide qui bouge comme dans un verre d’eau à demi-rempli.
Au fur et à mesure que le gaz se résorbe, cette ligne descend jusqu’à se transformer en une petite bulle inférieure puis disparait. Dès que le centre de la vision est libéré par la bulle de gaz, la vision s’améliore grandement, masquant toujours le champ inférieur de la vision

A quoi sert le bracelet papier coloré qui m’a été fixé au poignet ? Il identifie de façon simple et rapide la présence dans votre œil d’une bulle de gaz et sa nature si une urgence médicale devait s’imposer sans que vous soyez en état de prévenir les secours

Quand vais-je revoir ? UN MOIS

Après résorption du gaz au bout d’1 mois la vision s’améliore et permet de reconduire, lire, etc… La vision poursuit son amélioration jusqu’à la fin du 6e mois.

Est-ce normal si mon œil est rouge ? OUI si aucune douleur n’est associée et que la vision progresse, il s’agit probablement d’une simple hémorragie sous conjonctivale bénigne, une simple ecchymose post opératoire liée a l’anesthésie qui disparaîtra seule en 10-15 jours.

Quand dois-je revoir en contrôle mon ophtalmologiste? une semaine, un mois, 3 mois et 6 mois après l’opération

Quand pourrais-je de nouveau ?

  • Me doucher ? ………………………………..  le lendemain de la chirurgie
  • Me laver les cheveux ? …………………..  2 jours après
  • Me maquiller ? ………………………………  7 jours
  • Me frotter les yeux ? ………………………  7 jours
  • Me baigner en piscine ou en mer ? ….   1 mois
  • Prendre l’avion ? ……………………………  1 mois (après résorption complète du gaz)
  • Monter à la montagne > 1000m ? ……   1 mois (après résorption complète du gaz)
  • Lire, regarder la TV ? ……………..     48 h après l’opération (livre ou tablette sur genoux et en position assise après une semaine)
  • Reprendre une vie de couple…………. 1 mois
  • Reprendre le sport ? ……………………..    1 mois
  • Arrêter mes collyres ? ……………………   1 mois
  • Changer de lunettes ? ……………………    2 mois
     

 

Pour d’autres renseignements sur le sujet, vous pouvez téléchargez la fiche de consentement éditée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’OPHTALMOLOGIE. Il est indispensable de la lire avant l’opération et de la remettre au chirurgien SIGNÉE :  FICHE SFO – TROU MACULAIRE

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