Pathologie du vitré

HÉMORRAGIE INTRA VITRÉENNE

DÉFINITION

Elle correspond à un saignement dans le vitré, normalement transparent et sans vaisseau.

La lumière ne passant plus à travers, la vision s’effondre plus au moins totalement.

QUI EST CONCERNÉ ?

Tous les patients, par :

  • Rupture traumatique d’un ou plusieurs vaisseaux rétiniens : « normaux », après contusion oculaire violente induisant un arrachement vasculaire, soit après décollement postérieur du vitré avec levée d’adhérences anormalement forte entre le vitré et des vaisseaux rétiniens (avec ou sans déchirure rétinienne associée). Les patients sous anti coagulants et les myopes forts sont plus exposés.
  • Rupture de vaisseaux anormaux spontanée et/ou contemporaine d’une poussée d’hypertension artérielle. Il peut s’agir de néo-vaisseaux, compliquant une ischémie rétinienne (rétinopathie diabétique, occlusion veineuse rétinienne …), une myope forte ou de macro-anévrismes (HTA..) et plus rarement d’un hématome maculaire.

SYMPTÔMES

  • baisse d’acuité visuelle brutale et parfois massive, parfois précédée de la vision d’une « pluie de suie» tempête de points noirs (parfois de filaments rouges ou plus souvent sombres)
  • aucune douleur ni anomalie du blanc de l’œil n’est associée
  • La plus grande partie du sang doit se nettoyer spontanément en 1 à 2 semaines, au-delà d’un mois il ne se résorbera plus

 

 

 

EXAMENS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

  • Un fond d’œil après dilatation pupillaire évaluera l’importance de l’hémorragie et essaiera d’analyser l’état de la rétine sous-jacente si cela est possible.
  • Une échographie oculaire est indispensable a réaliser en urgence pour estimer si la rétine est décollée ou non sous l’hémorragie et permet parfois de suspecter une déchirure rétinienne.

TRAITEMENTS ADAPTÉS

Tout dépend de l’état de la rétine, de l’importance de l’hémorragie et des éventuelles pathologies associées

  • En cas d’hémorragie intra vitréenne avec décollement de rétine, il y a URGENCE CHIRURGICALE a recoller la rétine et restaurer la transparence vitréenne
  • Si la rétine n’est pas décollée:
    • et l’hémorragie intra vitréenne modérée, une surveillance est organisée avec contrôles réguliers jusqu’à sa résorption
    • Si elle est totale, elle ne pourra se résorber et une vitrectomie sera programmée dans le mois qui suit son apparition, plus ou moins rapidement selon les pathologies associées ou non (diabète, occlusion veineuse rétinienne…)

Cependant, même en cas d’hémorragie intra vitréenne modérée, de fréquents corps flottants pourront persister des années et pourront justifier leur ablation par vitrectomie de « nettoyage » différée chez certains patients gênés.

INTERVENTION CHIRURGICALE

Elle est programmée dans un bloc opératoire spécialisé en chirurgie de la rétine pour être réalisée en 20 à 30 minutes en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (exceptionnellement sous anesthésie générale). Celle-ci permet une chirurgie totalement indolore sans aucun mouvement involontaire de l’œil, dont l’anesthésie empêche de voir le déroulement de l’opération. La tête est confortablement stabilisée avec adjonction éventuelle de produits anxiolytiques par l’anesthésiste si nécessaire.

Par des micro-incisions de 0,4 mm de diamètre dans le « blanc de l’œil » et sans suture, le vitré rempli de sang est d’abord séparé de la rétine et aspiré (vitrectomie). L’état de la rétine est alors analysé sur toute sa surface à la recherche de la cause du saignement à traiter (déchirures rétiniennes à souder par photocoagulation endolaser, néo-vaisseaux à endocoaguler…). Il n’y a généralement pas de gaz injecté dans l’œil sauf si un décollement de rétine a été découvert. En cas de rétinopathie diabétique proliférante causale, un tamponnement par silicone peut être mis en place en plus d’un traitement laser rétinien plus étendu.

Si une cataracte existe lors du diagnostic, elle peut gêner la chirurgie rétinienne et il fréquemment proposé de réaliser sa chirurgie de façon combinée lors de la même opération. En effet comme toute vitrectomie, cette chirurgie majore plus ou moins rapidement les cataractes dans un délai de 6 mois à 3 ans qui entraînera une baisse de vision progressive jusqu’à son opération.

 

SUIVI PATIENT

Les consignes post-opératoires à respecter sont :

  • Il n’y a pas de position particulière de la tête à garder en post opératoire (sauf si un gaz a été injecté et une « position bulle » signifiée dans le compte rendu opératoire et l’ordonnance post opératoire qui vous seront donnés)
  • Enlever le pansement le lendemain de l’opération et ne protéger l’œil opéré que les 5 1ères nuits par une coque sans pansement
  • Instiller les collyres prescrits (en respectant les intervalles de temps entre chacun de ceux-ci)
  • Boire abondamment 1l à 1.5l d’eau par jour pour faciliter le renouvellement du liquide intra oculaire et faciliter la transparence des milieux
  • Possibilité de se doucher et de se laver les cheveux dès le lendemain, en fermant l’œil opéré et en instillant les collyres après la douche
  • Il est par contre interdit de mettre la tête sous l’eau (piscine, eau de mer) pendant 2 semaines
  • Contrôler la tension artérielle, la glycémie et les éventuels traitements anti coagulants

QUESTIONS FRÉQUENTES

Comment se déroule la guérison et la récupération visuelle ?

Après une vision souvent trouble pendant une semaine, celle-ci s’améliorera rapidement en moins d’un mois. En l’absence de pathologie de la macula pré existante, vous récupérez une excellente vision, hormis la possibilité de majoration d’une cataracte dans les 6 mois a 3 ans suivant la vitrectomie. 

Est-ce que cela fait mal ? NON, ni la chirurgie, ni les suites post opératoire.

Une sensation de « grain de sable est souvent ressentie, tout comme des douleurs dans la nuque et le dos (liées à la position) mais pas de douleur oculaire. Tout au plus un simple antalgique comme le PARACETAMOL suffit à soulager l’inconfort des 48 premières heures.

Est-ce normal si je n’y vois pas ? NON

sauf si du gaz a été injecté en fin de chirurgie limitant alors la vision de l’œil opéré à une seule perception de la lumière ou des formes, jusqu’à ce que la bulle de gaz se résorbe spontanément et libère l’axe optique.

Est-ce normal si une zone d’ombre apparait dans le champ visuel ? NON

ce symptôme fait craindre le développement d’un décollement de rétine secondaire qui, s’il est rare, est une URGENCE et doit vous amener a contacter sans délai votre chirurgien ophtalmologique

Est-ce normal si mon œil est rouge ? OUI

si aucune douleur n’est associée et que la vision progresse, il s’agit probablement d’une simple hémorragie sous conjonctivale bénigne, une simple ecchymose post opératoire liée a l’anesthésie qui disparaîtra seule en 10-15 jours.

Quand dois-je revoir en contrôle mon ophtalmologiste?

Une semaine, un mois, 3 mois et 6 mois après l’opération ou avant sans délai en cas d’œil devenant rouge, douloureux avec de nouveau baisse de la vision

Quand pourrais-je de nouveau ?

  • Me doucher ? ………………………………..       le lendemain de la chirurgie
  • Me laver les cheveux ? …………………..     2 jours après
  • Me maquiller ? ………………………………       7 jours après
  • Me frotter les yeux ? ………………………       7 jours après
  • Me baigner en piscine ou en mer ? ….   1 mois
  • Voyager en avion, aller a la montagne….48 heures après ( 1 semaine serait plus prudent) sauf si du gaz a été injecté
  • Lire, regarder la TV ? ……………..            48 h après l’opération (livre ou tablette sur genoux et en position assise après 7 J)
  • Reprendre une vie de couple………….1 mois
  • Reprendre le sport ? ……………………..   1 mois
  • Arrêter mes collyres ? ……………………    2 mois
  • Changer de lunettes ? ……………………   2 ou 3 mois

 

CORPS FLOTTANTS

DÉFINITION

Il s’agit de condensations plus ou moins épaisses, de toutes les formes possibles, flottants dans le gel vitréen et faisant de l’ombre en passant devant la macula, pouvant faire baisser la vision. Ils ne correspondent pas à des objets extérieurs réels et sont un des motifs les plus fréquents de consultation chez l’ophtalmologue.

QUI EST CONCERNÉ ?

Dans 90% des cas, ils sont diagnostiqués après 50 ans et se développent ou se majorent assez fréquemment brutalement, souvent de façon bilatérale décalée, un œil après l’autre, sans lien héréditaire. Ils peuvent apparaitre plus tôt chez le myope.

S’ils peuvent parfois être de développement spontané (hyalopathies astéroïdes), Ils apparaissent le plus souvent après un décollement postérieur du vitré, plus fréquemment chez les personnes ayant été opérées de la cataracte et chez celles qui ont subi un nettoyage de la capsule postérieure au laser (capsulotomie). Ils peuvent témoigner plus rarement de maladies plus graves, qu’elle soit inflammatoire (uvéite postérieure), hémorragique (hémorragies vitréennes d’origines diverses) ou tumorale (lymphome intraoculaires).

S’ils n’ont pas disparu ou sont encore perceptibles au-delà de 3 à 6 mois après leur apparition, il n’y a plus d’espoir qu’ils disparaissent seuls.

 

SYMPTÔMES

L’œil atteint voit apparaitre des « mouches volantes » (myodésopsies), des filaments, un aspect de toile d’araignée ou de méduse suivant généralement pas exactement le mouvement des yeux et qui, lorsque le regard se fixe, se déplacent généralement lentement, comme « à la dérive ». Ils sont souvent plus perceptibles sur fond clair ou éclairé, sur un écran, sur la neige ou sur le sable au soleil. Il n’y a ni douleur ni rougeur oculaire. Certains deviennent moins gênants en étant mobilisés en clignant ou en bougeant les yeux, d’autres sont moins mobiles ou fixes devant la macula et peuvent devenir trop gênants pour être tolérés, en particulier chez les myopes forts et pour certains métiers (musiciens, horlogers, travails de précision…)

 

 

 

EXAMENS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

Un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire (aidé si besoin de rétinophotographies) établi le diagnostic tout en vérifiant l’intégrité de la périphérie rétinienne et la transparence du cristallin ou non (cataracte ?).

L’OCT (Optical Coherence Tomography) est indispensable. Elle vérifie la normalité de la macula, visualise parfois l’ombre du corps flottant sur l’image de la rétine et recherche d’autres anomalies pouvant être associées (décollement postérieur du vitré ou non, traction vitréo-maculaire, …).

Une biométrie pourra être nécessaire si une cataracte est présente.

TRAITEMENTS ADAPTÉS

  • En cas de corps flottant unique dense, volumineux et peu mobile situé dans le centre de la cavité vitréenne en avant et à distance de la macula, une vitréolyse au laser YAG peut être proposée en consultation.

 

  • S’ils sont nombreux, mobiles et trop proches de la macula ou en cas d’échec du traitement laser, leur seul traitement est chirurgical (vitrectomie). S’agissant d’une chirurgie fonctionnelle, cette chirurgie doit être idéalement programmée sans urgence dans les 3 mois dans un bloc opératoire spécialisé en chirurgie de la rétine pour être réalisée une vingtaine de minutes en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (exceptionnellement sous anesthésie générale). Celle-ci permet une chirurgie totalement indolore sans aucun mouvement involontaire de l’œil, dont l’anesthésie empêche de voir le déroulement de l’opération. La tête est confortablement stabilisée avec adjonction éventuelle de produits anxiolytiques par l’anesthésiste si nécessaire. Par des micro-incisions de 0,4 mm de diamètre dans le « blanc de l’œil » et sans suture, le vitré est d’abord séparé de la rétine et aspiré (vitrectomie). Un contrôle de la périphérie rétinienne sera réalisé en fin de chirurgie. Si une cataracte existe lors du diagnostic, elle peut gêner la chirurgie rétinienne et il fréquemment proposé de réaliser sa chirurgie de façon combinée lors de la même opération. En effet comme toute vitrectomie, cette chirurgie majore plus ou moins rapidement les cataractes dans un délai de 6 mois à 3 ans qui entraînera une baisse de vision progressive jusqu’à son opération.

SUIVI PATIENT

Les consignes post-opératoires à respecter sont :

  • Il n’y a pas de position particulière de la tête à garder en post opératoire (sauf si un gaz a été injecté et une « position bulle » signifiée dans le compte rendu opératoire et l’ordonnance post opératoire qui vous seront donnés)
  • Enlever le pansement le lendemain de l’opération et ne protéger l’œil opéré que les 5 1ères nuits par une coque sans pansement
  • Instiller les collyres prescrits (en respectant les intervalles de temps entre chacun de ceux-ci)
  • Boire abondamment 1l à 1.5l d’eau par jour pour faciliter le renouvellement du liquide intra oculaire et faciliter la transparence des milieux
  • Possibilité de se doucher et de se laver les cheveux dès le lendemain, en fermant l’œil opéré et en instillant les collyres après la douche
  • Il est par contre interdit de mettre la tête sous l’eau (piscine, eau de mer) pendant 2 semaines

QUESTIONS FRÉQUENTES

Comment se développe la récupération visuelle ?

L’objectif de cette chirurgie est de faire disparaitre la gêne ressentie ou l’atténuer le plus possible, Cette amélioration débute dans les 8 à 15 jours après la chirurgie pour être jugée complète 1 mois après celle-ci.

Est-ce que cela fait mal ? NON, ni la chirurgie, ni les suites post opératoire.

Une sensation de « grain de sable est souvent ressentie, tout comme des douleurs dans la nuque et le dos (liées à la position) mais pas de douleur oculaire. Tout au plus un simple antalgique comme le PARACETAMOL suffit à soulager l’inconfort des 48 premières heures.

Est-ce normal si je n’y vois pas ? NON sauf si du gaz a été injecté en fin de chirurgie limitant alors la vision de l’œil opéré à une seule perception de la lumière ou des formes, jusqu’à ce que la bulle de gaz se résorbe spontanément et libère l’axe optique

Est-ce normal si une zone d’ombre apparait dans le champ visuel ? NON, ce symptôme fait craindre le développement d’un décollement de rétine secondaire qui, s’il est rare, est une URGENCE et doit vous amener a contacter sans délai votre chirurgien ophtalmologique

Est-ce normal si mon œil est rouge ? OUI si aucune douleur n’est associée et que la vision progresse, il s’agit probablement d’une simple hémorragie sous conjonctivale bénigne, une simple ecchymose post opératoire liée a l’anesthésie qui disparaîtra seule en 10-15 jours.

Quand dois-je revoir en contrôle mon ophtalmologiste? une semaine, un mois et 3 mois après l’opération

Quand pourrais-je de nouveau ?

  • Me doucher ? ………………………………..       le lendemain de la chirurgie
  • Me laver les cheveux ? …………………..     2 jours après
  • Me maquiller ? ………………………………       7 jours après
  • Me frotter les yeux ? ………………………       7 jours après
  • Me baigner en piscine ou en mer ? ….   1 mois
  • Voyager en avion, aller a la montagne….48 heures après ( 1 semaine serait plus prudent) sauf si du gaz a été injecté
  • Lire, regarder la TV ? ……………..            48 h après l’opération (livre ou tablette sur genoux et en position assise après 7 J)
  • Reprendre une vie de couple………….1 mois
  • Reprendre le sport ? ……………………..   1 mois
  • Arrêter mes collyres ? ……………………    2 mois
  • Changer de lunettes ? ……………………   2 ou 3 mois

 

TRACTION VITREO-MACULAIRE

DÉFINITION

La traction vitréo-maculaire correspond à la persistance d’une adhérence entre le vitré et la macula (partie centrale de la rétine permettant la vision précise) provoquant par étirement sa déformation et son épaississement à l’origine d’une gêne visuelle. Elle est fréquemment associée à une membrane épi-rétinienne.

SYMPTÔMES

Les patients atteints d’une traction vitréo-maculaire se plaignent d’une :

  • Baisse de vision progressive, gênant d’abord la vision de près puis de loin
  • Difficulté à la lecture avec déformation des lignes (métamorphopsies)
  • Tache grise centrale (scotome relatif)
  • Plus rarement vision dédoublée (diplopie)

Mais jamais de cécité complète

EXAMENS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

L’examen du fond d’œil permet de visualiser les conséquences de la traction vitréo-maculaire par le plissement de la rétine centrale et les déformations du réseau des vaisseaux rétiniens.

L’OCT (Optical Coherence Tomography) est indispensable pour affirmer la traction du vitré, préciser ses attaches sur la macula (localisées ou larges), ses conséquences sur l’architecture de la rétine (importance de son étirement, de sa déformation, de kystes, d’un trou maculaire..) et la présence ou non d’une membrane épi-rétinienne ou d’un fovéoschisis (myope fort). L’étude des couches rétiniennes profondes en OCT permet de définir l’urgence ou non d’une chirurgie et donner un pronostic plus précis sur la récupération fonctionnelle post-opératoire attendue.

L’angiographie à la fluorescéine peut être indiquée dans certains cas pour éliminer une autre pathologie rétinienne associée (diabète…) avant l’intervention.

TRAITEMENTS ADAPTÉS

Le traitement d’une TVM symptomatique est MICRO CHIRURGICAL. Il n’existe aucun traitement préventif, aucun traitement médical et aucune possibilité de guérison spontanée sans chirurgie hormis certaines tractions débutantes très localisées ou des essais de traitement par injection intra vitréenne d’un vitréolytique (ocriplasmine) ou d’une bulle d’air filtré sont encore en cours d’évaluation.

Cette chirurgie doit être idéalement réalisée dans les 2 mois (elle peut être effectuée plus tard, mais avec un risque de moins bonne récupération visuelle), plus urgente si la TVM est large avec MER et en cas d’antécédent de trou maculaire de l’autre œil qu’en cas de TVM localisée. Elle est programmée dans un bloc opératoire spécialisé en chirurgie de la rétine et dure 20 à 30 minutes en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (exceptionnellement sous anesthésie générale). Celle-ci permet une chirurgie totalement indolore sans aucun mouvement involontaire de l’œil, dont l’anesthésie empêche de voir le déroulement de l’opération. La tête est confortablement stabilisée avec adjonction éventuelle de produits anxiolytiques par l’anesthésiste si nécessaire.

Par des micro-incisions de 0,4 mm de diamètre dans le « blanc de l’œil » et sans suture, le vitré est d’abord visualisé par colorant puis disséqué, séparé de ses attaches maculaires et aspiré (vitrectomie). Si elle est présente, la membrane épirétinienne est pelée à l’aide d’une micro-pinces puis la limitante interne, sous contrôle du microscope opératoire couplé à des images OCT per opératoires et l’aide de colorants améliorant le contraste. Il n’y a généralement pas de gaz injecté dans l’œil sauf exception. Ce geste opératoire est complété par une analyse de la périphérie rétinienne. Si une cataracte existe lors du diagnostic, pour éviter de gêner la chirurgie rétinienne, son opération est souvent proposée de façon combinée. En effet comme toute vitrectomie, cette intervention majore plus ou moins rapidement les cataractes dans un délai de 6 mois à 3 ans qui entraînera une baisse de vision progressive jusqu’à son opération.

SUIVI PATIENT

Les consignes post-opératoires à respecter sont :

  • Il n’y a pas de position particulière de la tête à garder en post opératoire (sauf si un gaz a été injecté et une « position bulle » signifiée dans le compte rendu opératoire et l’ordonnance post opératoire qui vous seront donnés)
  • Enlever le pansement le lendemain de l’opération et ne protéger l’œil opéré que les 5 1ères nuits par une coque sans pansement
  • Instiller les collyres prescrits (en respectant les intervalles de temps entre chacun de ceux-ci)
  • Boire abondamment 1l à 1.5l d’eau par jour pour faciliter le renouvellement du liquide intra oculaire et faciliter la transparence des milieux
  • Possibilité de se doucher et de se laver les cheveux dès le lendemain, en fermant l’œil opéré et en instillant les collyres après la douche
  • Il est par contre interdit de mettre la tête sous l’eau (piscine, eau de mer) pendant 2 semaines

QUESTIONS FRÉQUENTES

Comment se déroule la guérison et la récupération visuelle ?

L’objectif de cette chirurgie est de diminuer la gêne ressentie, en particulier les déformations visuelles et améliorer la vision binoculaire et le confort à la lecture. En moyenne un gain d’au moins 2 lignes d’acuité visuelle est obtenu avec une vision finale corrigée comprise entre 5/10 et 10/10 (elle peut être moins bonne en cas de fovéoschisis du myope fort, rétinopathie diabétique, DMLA…). Cette amélioration débute dans les 8 à 15 jours après la chirurgie pour être jugée complète 3 à 6 mois après celle-ci. Au-delà, il y a peu de chance d’observer un gain visuel supplémentaire sauf si une cataracte s’est développée et qui pourra être opérée.

Si les meilleurs gains d’acuité visuelle sont obtenus pour les visions initiales les plus basses, les meilleurs résultats finaux sont obtenus pour les acuités les moins altérées (pour revenir que rarement totalement à la normale). Plus on attend, moins bons sont les résultats. Il en est de même de l’aspect de la macula en OCT qui peut rester épaissie malgré un déplissement de sa surface.

Est-ce que cela fait mal ? NON, ni la chirurgie, ni les suites post opératoire.

Une sensation de « grain de sable est souvent ressentie, tout comme des douleurs dans la nuque et le dos (liées à la position) mais pas de douleur oculaire. Tout au plus un simple antalgique comme le PARACETAMOL suffit à soulager l’inconfort des 48 premières heures.

Est-ce normal si je n’y vois pas ? NON

Sauf si du gaz a été injecté en fin de chirurgie limitant alors la vision de l’œil opéré à une seule perception de la lumière ou des formes, jusqu’à ce que la bulle de gaz se résorbe spontanément et libère l’axe optique

Est-ce normal si une zone d’ombre apparait dans le champ visuel ? NON

Ce symptôme fait craindre le développement d’un décollement de rétine secondaire qui, s’il est rare, est une URGENCE et doit vous amener a contacter sans délai votre chirurgien ophtalmologique

Est-ce normal si mon œil est rouge ? OUI

si aucune douleur n’est associée et que la vision progresse, il s’agit probablement d’une simple hémorragie sous conjonctivale bénigne, une simple ecchymose post opératoire liée à l’anesthésie qui disparaîtra seule en 10-15 jours.

Quand pourrais-je de nouveau ?

  • Me doucher ? ………………………………..       le lendemain de la chirurgie
  • Me laver les cheveux ? …………………..     2 jours après
  • Me maquiller ? ………………………………       7 jours après
  • Me frotter les yeux ? ………………………       7 jours après
  • Me baigner en piscine ou en mer ? ….   1 mois
  • Voyager en avion, aller a la montagne….48 heures après ( 1 semaine serait plus prudent) sauf si du gaz a été injecté
  • Lire, regarder la TV ? ……………..            48 h après l’opération (livre ou tablette sur genoux et en position assise après 7 J)
  • Reprendre une vie de couple………….1 mois
  • Reprendre le sport ? ……………………..   1 mois
  • Arrêter mes collyres ? ……………………    2 mois
  • Changer de lunettes ? ……………………   2 ou 3 mois

 

Pour d’autres renseignements sur le sujet, vous pouvez téléchargez la fiche de consentement éditée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’OPHTALMOLOGIE. Il est indispensable de la lire avant l’opération et de la remettre au chirurgien SIGNÉE :  FICHE SFO – VITRECTOMIE

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