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Le décollement de rétine

Qu'est-ce que le décollement de rétine ?

La rétine est une tissu neurosensoriel (composée de tissu nerveux et de photorecepteurs) qui tapisse la face interne de la partie postérieure de l’œil. La rétine transforme la lumière et les images qui pénètrent dans l’œil en signal nerveux transmis au cerveau par le nerf optique. Elle agit comme le capteur d’un appareil photographique.

Un décollement de rétine se produit lorsque la rétine se sépare de son support (l’épithélium pigmentaire). Elle cesse de fonctionner normalement ce qui entraine une chute voire une perte complète de la vision.

Cette perte de vision est irréversible en absence de traitement.

CAUSES

Le décollement de rétine se produit le plus souvent après l’apparition d’une ou souvent plusieurs déchirures rétiniennes : on parle de décollement rhégmatogène ou décollement par déchirure contrairement aux décollements de rétine dits non rhegmatogènes beaucoup plus rares qui sont liés à un phénomène exsudatif ou à une traction et dont le traitement est différent.

Dans le cas du décollement de rétine rhégmatogène, du liquide provenant de la cavité vitréenne va s’infiltrer entre la paroi de l’œil et la rétine. Le soulèvement rétinien d’abord localisé s’étend alors peu à peu puis devient total.

Il existe des situations à risque pour lequel le décollement de rétine est plus fréquent :

  • Une myopie forte
  • Des antécédents familiaux ou personnels de décollement de rétine ou de fragilité de la rétine comme les pallissades.
  • Un traumatisme oculaire même ancien et peu violent.
  • Après une chirurgie oculaire (le risque augmente un peu après une chirurgie de la cataracte (0,5%) ou du glaucome compliquée ou après une chirurgie rétinienne)
  • Après une infection intra oculaire
  • Certaines maladies génétiques
  • Rétinopathie diabétique

Le risque de survenu d’un décollement de rétine au cours d’une vie est de 0,3% en absence de facteurs de risque (soit 1 cas pour 10 000 personnes et par an), l’âge de survenue moyen est de 60-70ans.

SYMPTÔMES

Le décollement de rétine se manifeste par des éclairs lumineux, des mouches volantes, un voile localisé voire une baisse de la vision et impose de contacter d’urgence un ophtalmologiste.

  • Les éclairs : ils doivent inquiéter s’ils apparaissent même la nuit, ils sont provoqués par la rétine qui se déchire ou se décolle et envoie alors un signal nerveux. Impulsion reçue par le cerveau qui l’interprète comme un éclair.
  • Les mouches volantes : très fréquentes,perçues comme des points noirs, des filaments. Ce qui doit inquiéter, c’est leur augmentation ou leur modification.
  • Voile sombre ou tache sombre : correspond à la rétine qui se décolle. Ce voile est souvent périphérique au début puis progresse. Lorsque le soulèvement rétinien atteint la rétine centrale, la vision disparait. Une consultation ophtalmologique urgente est nécessaire.
  • myodesopsies ou vision deformée : provoquée par le plissement de la rétine qui s’est soulevée .

EXAMENS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

Son diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil avec l’aide de lentilles à fort grossissement

Une analyse de la gravité du décollement est alors effectuée avec repérage du nombre et de la localisation des déchirures rétiniennes, mobilité de la rétine, présence de nœud de rétraction (prolifération vitréo rétinienne ou PVR), topographie du soulèvement, présence d’une hémorragie associée. On décide alors du type de chirurgie à proposer.

On pratique également des photographies couleurs grand champs du fond d’œil. Et un examen OCT de la macula permettant de vérifier si cette dernière est déjà soulevée ou non (pronostic différent).

Une biométrie oculaire peut être effectuée si une cataracte est associée et doit être opérée simultanément.

TRAITEMENTS ADAPTÉS

Son traitement est uniquement CHIRURGICAL et URGENT. Aucun traitement médical n’est efficace avant l’opération. Il n’existe aucun espoir de guérison spontanée sans chirurgie.

Le délai de prise en charge détermine le pronostic visuel et les chances de succès.

Une fois le diagnostic de décollement de rétine posé , la prise en charge doit étre effectué dans les jours qui suivent. Elle est d’autant plus urgente que la macula n’est pas soulevée car la récupération visuelle est alors bonne. Au-delà d’un mois , les chances de réapplications de la rétine diminuent fortement du fait d’une rétraction irréversible de cette dernière.

Urgente, cette opération s’effectue dans un bloc opératoire spécialisé en chirurgie de la rétine sous anesthésie loco-régionale (exceptionnellement sous anesthésie générale). Celle-ci permet une chirurgie totalement indolore sans aucun mouvement involontaire de l’œil.

Il s’agit d’une chirurgie qui dure en moyenne de 45minutes à 1h15.

Deux techniques chirugicales sont proposée en fonction de l’aspect du décollement de rétine :

La plus fréquente actuellement est la vitrectomie associé à du laser endoculaire et une injection de GAZ ; plus rarement on propose une technique appelée cryo-indentation.

 

  • Cryo-indentation

On effectue une cicatrisation par le froid (cryocoagulation) de la déchirure à l’aide d’une sonde associé à la mise en place d’une bande (en silicone ou ptfe ) qui permet le repositionnement de la rétine détachée en déformant la paroi de l’œil(sclérotique) en regard de la déchirure. Une injection de gaz est parfois effectuée.

Cette technique chirurgicale a l’avantage de provoquer peu de cataracte secondairement et est proposée aux patients de moins de 50 ans présentant un décollement de rétine peu complexe.

 

  • Vitrectomie :

 

On traite le décollement de rétine « de l’intérieur » par des micro incisions de 0,4mm placées au niveau du blanc de l’œil (sclérotique). Cette technique permet de retirer le corps vitré et relâcher les tractions mécaniques à l’origine du décollement de rétine. Une cicatrisation de la rétine autour des déchirures est obtenue à l’aide d’un laser endoculaire ou par cryocoagulation.

 

 

Il est parfois nécessaire d’assouplir la rétine en enlevant des membranes rétractiles qui pourrait s’être formées. On termine l’intervention en injectant une bulle de gaz fluoré (SF6, C2F6, C3F8) remplissant la cavité vitréenne de l’œil et permettant ainsi la ré application de la rétine à la paroi.

C’est le gaz par tamponnement interne qui va rapprocher les déchirures de la paroi et obtenir leur fermeture qui sera rendue permanente par la cicatrisation du laser. La bulle de gaz se résorbera spontanément et progressivement en 15 jours à 1 mois et demi en étant remplacé par de l’humeur aqueuse produite par l’œil.

Dans certains cas les plus graves, le gaz est remplacé par de l’huile de silicone laissée en place plusieurs mois avant son retrait lors d’une seconde intervention.

Le choix du type de gaz dépend de la durée de tamponnement décidée en fonction de la sévérité du décollement de rétine : le gaz SF6 tamponne 15jours , le C2F6 30jours et le C3F8 45jours.

Il est essentiel pour obtenir un bon résultat de respecter une position post opératoire pendant 15jours , la position face vers le sol est la plus fréquente mais cela dépend de la localisation du décollement de rétine et des déchirures.

Si une cataracte existe au moment du diagnostic, elle peut gêner l’intervention, il est fréquemment proposé d’effectuer une chirurgie cristallinienne lors de la même opération (chirurgie combinée). De même la survenue d’une cataracte est très fréquente à la suite d’une vitrectomie pour décollement de rétine. Il est donc fréquemment proposé son traitement au cours de la même intervention.

RÉSULTAT DE LA CHIRURGIE

Une réapplication de la rétine à la paroi est obtenue dans 90% des cas en fonction de la sévérité et de la complexité du décollement de la rétine.

La récupération visuelle est progressive sur 1an.

Elle est mauvaise le 1er mois du fait de l’obstacle de la bulle de gaz. Ainsi les 3 premières semaines, on ne peut distinguer que les mouvements ou au mieux compter ses doigts, puis la bulle de gaz diminue sur 1 à 2 semaines pour ne plus être visible sur la fin que dans le champs visuel inférieur avant de disparaitre complètement.

L’amélioration de la fonction visuelle est par la suite lente sur 6 à 12 mois.

Il est difficile de prévoir le résultat visuel final qui est très variable sauf si la rétine centrale (la macula) ne s’est pas décollée, la récupération est alors très bonne ( supérieure à 7/10eme dans plus de 50% des cas).

Dans les autres cas la récupération visuelle dépendra de l’ancienneté du décollement de rétine, du soulèvement de la macula et des pathologies rétiniennes associées. Cependant, même en cas de soulèvement maculaire, une acuité visuelle de 5/10eme ou plus est obtenue dans 65 à 80% des cas au bout d’un an.

La difficulté du traitement du décollement de rétine provient principalement du risque de non réapplication de la rétine qui se produit dans 10% des cas, souvent au moment de la résorption du gaz et qui nécessite une nouvelle intervention chirurgicale : nouvelle vitrectomie avec gaz ou avec silicone.

Cette absence de réapplication rétinienne est principalement provoquée par un phénomène de rétraction de la rétine appelé PVR qui rigidifie cette dernière et empêche son adossement à la paroi de l’œil. Elle est parfois provoquée également par le non-respect de la position post opératoire car le gaz n’appuie alors pas au bon endroit.

SUIVI PATIENT

Les consignes post-opératoires à respecter sont : 

  • Garder la positon « face vers le sol » (ou parfois une autre position spécifique préconisée par le chirurgien) que vous soyez debout, assis ou couché, l’axe de votre regard doit rester tourné vers le sol au moins six heures / jour pendant 14 jours, tête penchée en avant. Ceci conditionne la fermeture des déchirures et la réussite de la chirurgie. Ceci n’interdit pas de parler, lire un livre, consulter une tablette ou un ordinateur posé sur les genoux ou sur le sol, ni de se promener, mais en regardant ses pieds
  • Instiller les collyres prescrits
  • Ne pas prendre l’avion ou aller à la montagne au-dessus de 800m tant que le gaz n’a pas disparu (risque d’hypertonie oculaire douloureuse et dangereuse) 
  • Les douches sont possibles en fermant bien l’œil opéré et en instillant les collyres juste après. Il est par contre interdit de mettre la tête sous l’eau (baignoire ou piscine ou bain de mer) pendant 3 semaines

QUESTIONS FRÉQUENTES

Existe-t-il des moyens de prévention d’un décollement de rétine ?

 La sensation d’éclairs lumineux et d’apparition de corps flottants peuvent précéder parfois de plusieurs jours la survenue du décollement de rétine et sont liés le plus souvent à l’apparition d’une ou plusieurs déchirures rétiniennes. Leur survenue nécessite une consultation urgente qui permettra de proposer un traitement par laser avant que le décollement rétinien ne se produise. Une surveillance étroite est alors nécessaire car d’autres déchirures peuvent apparaitre dans les jours suivant avec l’obligation d’un traitement laser complémentaire.

Une déchirure rétinienne symptomatique non traitée évolue vers un décollement de rétine dans 30 à 40% des cas. Un traitement laser de la déchirure à la consultation permet une réduction du risque de 85%.

Est-ce que cela fait mal ? NON, ni la chirurgie, ni les suites post opératoire.

Une sensation de « grain de sable est souvent ressentie, tout comme des douleurs dans la nuque et le dos (liées à la position) mais pas de douleur oculaire. Tout au plus un simple antalgique comme le PARACETAMOL suffit à soulager l’inconfort des 48 premières heures.

Est-ce normal si je n’y vois pas dans les jours suivants l’opération ? OUI

A travers le gaz la vision est réduite à la perception de la lumière, des formes et silhouettes, et de quelques couleurs. Le gaz se résorbe en 10 jours à 1 mois selon le gaz utilisé. La vision se rétablit progressivement au fur et à mesure de la résorption du gaz du haut vers le bas.

Est-ce normal si je vois une ligne horizontale qui bouge ? OUI

Elle correspond à la limite gaz/liquide qui bouge comme dans un verre d’eau à demi-rempli.
Au fur et à mesure que le gaz se résorbe, cette ligne descend jusqu’à se transformer en une petite bulle inférieure puis disparait. Dès que le centre de la vision est libéré par la bulle de gaz, la vision s’améliore grandement, masquant toujours le champ inférieur de la vision

A quoi sert le bracelet papier coloré qui m’a été fixé au poignet ?

Il identifie de façon simple et rapide la présence dans votre œil d’une bulle de gaz et sa nature si une urgence médicale devait s’imposer sans que vous soyez en état de prévenir les secours

Quand vais-je revoir ?

UN MOIS A UN MOIS ET DEMI

Après résorption du gaz au bout d’1 mois la vision s’améliore et permet de reconduire, lire, etc… La vision poursuit son amélioration jusqu’à la fin du 6e mois.

Est-ce normal si mon œil est rouge ? OUI

Si aucune douleur n’est associée et que la vision progresse, il s’agit probablement d’une simple hémorragie sous conjonctivale bénigne, une simple ecchymose post opératoire liée à l’anesthésie qui disparaîtra seule en 10-15 jours.

Quand dois-je revoir en contrôle mon ophtalmologiste ?

Une semaine, un mois, 3 mois et 6 mois après l’opération

Quand pourrais-je de nouveau ?

  • Me doucher ? ………………………………..  le lendemain de la chirurgie
  • Me laver les cheveux ? …………………..  2 jours après 
  • Me maquiller ? ………………………………  7 jours
  • Me frotter les yeux ? ………………………  7 jours
  • Me baigner en piscine ou en mer ? ….   1 mois
  • Prendre l’avion ? ……………………………  1 mois (après résorption complète du gaz)
  • Monter à la montagne > 1000m ? ……   1 mois (après résorption complète du gaz)
  • Lire, regarder la TV ? ……………..    48 h après l’opération (livre ou tablette sur genoux et en position assise après deux semaine)
  • Reprendre une vie de couple…………. 1 mois
  • Reprendre le sport ? ……………………..   1 mois
  • Arrêter mes collyres ? ……………………   1 mois
  • Changer de lunettes ? ……………………   2 mois

Pour d’autres renseignements sur le sujet, vous pouvez téléchargez la fiche de consentement éditée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’OPHTALMOLOGIE. Il est indispensable de la lire avant l’opération et de la remettre au chirurgien SIGNÉE :  FICHES SFO 

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